4.虚实判断与分析
对于虚实的认识，我经历了一个从简单到复杂再到简单的过程。
初学中医时，大家都知道“邪气盛则实，精气夺则虚”这句话。
胡老对此进行了解析，认为虚是指人的虚，而实是指疾病的实，这可以看作是虚实的一个总纲。
而李老师则给出了更为具体的定义，认为虚性证是机能偏低或某些物质不足的症状反应群，而实性证则是机能亢进或物质过多的症状反应群。
根据李老师的定义，我们可以分析出气虚、气实、血虚、血实、水虚、水实等12字病理表现。然而，我觉得这些定义还不够具体。另外就是仅凭汗液来判断表证的虚实，还存在疑问。
我重新翻阅了中医诊断学的课本，其中提到了两种情况：一种是病理产物停留于人体内，另一种是外邪侵入人体，机体并不虚，但表现出亢盛的趋势。
常见的临床表现包括腹胀、烦躁、神昏、呼吸困难等，这是实证。而虚证则涉及阴阳、气血、经络以及脏腑等方面的虚损。常见的临床表现有面色苍白、精神萎靡、心悸气短、四肢发凉、自汗、大便失禁、舌质淡胖嫩、脉沉迟等，这是虚证。
临床上出现这些症状，我可以模糊的判断出来它是虚还是实，但是感觉判定起来并不是那么的清晰。所以又开始慢慢的从一个繁琐的认识虚实，到开始比较简单的看待虚实的阶段。
全面辨证体系对于虚实的判定。一个是人体的功能方面，如果人体的功能太过的话，就会出现比如说食欲很好，容易饿、烦躁、易怒等表现，这是实证。如果说功能不及的话，就会出现食欲差、没有精神，这些情况我们多考虑虚证。
二是根据有形物质的多少来判断，比如说人体水太过，就会出现水肿；气太过，就有可能出现腹部的胀满疼痛和拒按。这都是有形之物的多余的一个状态，我们可以把它叫做实证。
而如果说不及的话，就会出现瘦弱，组织的枯燥；人体有形之气少了，就会出现腹部的一些凹陷等等。这种情况下，我们就把它叫做虚证。
所以我们就可以从这两方面——功能以及有形物质的多少来认识关于表的虚和实。
虚实判断不应仅凭汗液，而应结合多个因素。从功能方面来看，如果皮肤功能过于旺盛，汗孔可能无法打开，导致汗液无法排出，这就是表实证。
在讨论表证时，我们不仅仅包括皮肤，还包括肌肉和骨骼。如果肌肉功能不足，会导致瘫软的情况，这就是《金匮要略》提到的柔痉。我们会想到瓜蒌桂枝汤。同样，骨骼也属于表的范畴。
相反地，如果皮肤功能不足，汗毛孔关闭能力降低，导致异常的汗液流失，人体失去大量水分，这种情况就被称为表虚证。
在刚刚说的虚实情况下，肌肉功能不足会导致瘫软，而肌肉功能过度则可能导致抽搐，例如癫痫病的发作。这也会引起治疗表证的考虑，例如桂枝汤和葛根汤等。
在临床上，我们通常会遇到三种情况：一种是功能过度或不足，但形态变化不明显，例如肌肉的瘫软和过度强壮；
第二种情况是功能变化不明显，但有形态明显过多或过少，虽然在临床上不常见，但例如血液量的过少会引起问题；
第三种情况是功能过度或不足，并且有形态明显过多或过少，同时伴随着汗液问题，皮肤功能异常，这时会分别被视为表虚和表实。
5.表证的治则和病位的确定
关于表证的治则，虚则补之，实则攻之，这一点大家都知道，就不再详述。但是，重点在于我们在判断虚实之后，是否能确定病位？是否能进一步确定方证是非常困难的。为什么这么说呢？
因为我们所说的十二字病理辨证，包括疾病的病位和病性。疾病的病位就像建筑物的结构，疾病的病性就像对建筑物的装修。
胡希恕先生跟李老师所讲的八纲以及12字病理，和我们传统意义上的八纲辨证，不同的地方在于，传统的八纲辨证，它是没有载体的，它的概念是比较模糊的，而我们经方的辨证体系它是非常规范的。
我们现在的十二字病理辨证体系，虽然当时胡老没有把它明确梳理和规范，但是他在《辨证施治概论》当中，已经有了一些概论，就是要先辨六经后辨八纲，因为他感觉这些病理要素涵盖的并不是特别的全，所以后来又写了一篇论文——《论食水瘀血致病》。那篇论文其实也明确提出来了，血证和水证也是经方医学辨证当中非常重要的一些病理要素。所以我们不能脱离这个载体而去单纯的探讨虚实。
如果我们只谈论疾病的病性，即判断出虚实、阴阳、寒热，而不谈论病位，那就像建筑物的装修失去了支撑一样，没有任何意义。疾病的病性就像建筑物的装修，只有有了建筑物的结构，装修才有意义。
你像时方经常讲的阳虚、阴虚、脾虚、肾虚等词在我们的经方医学中并不常见，因为单纯说某人是阳虚，并不能开出方子。但如果我们说某人是阳性的表虚证，那么方药的选择就被限定在了桂枝汤等范围内。
关于表虚和表实的问题，从有形物质的多少和人体的功能来判定，我们说表证它是外在的躯壳，皮肤、肌肉、骨骼，它包含了这三部分，我们可以借助现代医学的一些相关认识来认识。
表即皮肤，它有什么功能？保护功能、感觉功能、吸收功能、有分泌和排泄的功能，有调节体温的功能，有代谢的功能。当它这些功能出现问题的时候，就会发生一些症状反应，这种情况我们把它叫做表证。
同样，肌肉的主要功能是收缩，如果主要功能不能很好的收缩的话就会瘫软，如果这个功能太过的话，可能就会表现的比较刚强。肌肉组织包含骨骼肌，平滑肌，还有心肌。
我看到心肌的时候，我一下子想到一个方子，人心肌的功能不及了，心肌收缩乏力了，我们有一张方子，桂枝甘草汤。其实从这个角度看，也是把它划到了表虚的范畴。
骨骼肌的生理功能有支撑、保护、运动、代谢，如果骨骼肌的功能出现问题，就会出现关节疼痛，就是我们讲到的痹症，它和表的关系也是非常密切的。
这是关于表证的一个虚实，然后这是表证的一些代表方证。
附表如下：阳性证（太阳病）表实
麻黄汤
阳性证（太阳病）表虚
桂枝汤
阴性证（太阳病）表实
麻黄附子甘草汤
阴性证（太阳病）表虚
桂枝加附子汤
6.表证的几种类型及其治疗方向
在临床实践中，关于表证的情况可以归纳为三大类型。首先是单纯的阳性表虚和单纯的阳性表实，即表证的纯粹表现。其次是表虚证和表实证同时出现的情况。第三种也是最常见的一种情况是，表虚和表实同时存在，并且可能伴随其他类型的证候。
对于表虚和表实并见的情况，或许大家也有类似的体会。我曾经治疗过一个患有荨麻疹的同学。一开始，我反复询问他有关出汗的情况，但他始终难以准确描述。
有时他会出很多汗，但有时却没有明显的汗出。但是最关键的是，他明显感觉到了瘙痒的症状。西医的诊断为荨麻疹。最初，我尝试使用单纯的解表桂枝类方药治疗，但效果不佳。后来，我改用了桂枝麻黄各半汤，效果明显改善。
之后，我在听老师讲授时，了解到了桂枝二麻黄一汤的原理。老师解释了皮肤瘙痒的原因，即体表下的水分压迫毛孔，导致瘙痒和疼痛。这其实是表虚和表实并见的症状，因此，通过合并治疗的方式，如桂枝麻黄各半汤，可以有效缓解症状。
此外，根据不同情况，我们可以调整方剂的组成。如果表实证较重，可能需要使用麻黄二、桂枝一的组合。
在临床实践中，表证常常伴随有水血气等证候出现。如果表证同时合并里证的情况，可以考虑使用桂枝人参汤，这对于合并了里虚寒的情况较为适用。在临床实践中，我们经常会遇到表证同时合并其他证候的情况。
当表证同时合并半表半里证时，常用的方子是柴胡桂枝汤。而如果合并水证，表证往往容易与水证同时出现，李冠杰老师提出的治疗新冠的通用方中也包括了五苓散。
在该方中，李老师观察到许多新冠患者虽然出现发热，但尿量却很少。因此，他在方剂中添加了五苓散，效果显著。很多医生在临床实践中也验证了这一方剂的有效性。
我最近也遇到了一个朋友的案例。他告诉我，他最近感到口渴，让我帮忙。我询问了他口渴是否伴有内热的感觉，以及是否存在水虚的可能性。但考虑到他吃凉东西后会出现拉肚子的情况，我排除了内热的可能性。
进一步询问他是否解渴时，他表示并不解渴。最后，我询问他最近是否出汗量增多，他连连点头。根据这些信息，我给他开了五苓散，因为他的症状表明他同时存在表证和水证，而且表现出明显的表虚。他服用了药物后，一个小时后就感觉口水增多，口渴问题得到了缓解。
7.总结
总结一下，首先，表证是症状群，前提是外在躯壳体表组织出现问题。其次，从两个方面评价虚实——人体的功能、有形物质的多少。第三，虚实等病性必须有载体，即病位，否则难以确定治则和方证。
最后，单纯的表证相对少见，较为特殊的是表虚证和表实证并见，最为常见的是表证合并其他因素。
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